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缪志超 （广西壮族自治区南溪山医院血液内科）
　　复发难治性淋巴瘤和骨髓瘤的治疗一直是临床上的重大挑战。近年来，嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法作为一种革命性的免疫治疗手段，展现了显著的疗效。CAR-T治疗通过采集患者的T细胞，在实验室中进行基因改造，使其能够识别并攻击肿瘤细胞。该疗法尤其适用于那些对传统治疗方法反应不佳或复发的患者，提供了一种新的希望。本文将详细介绍CAR-T治疗在复发难治性淋巴瘤和骨髓瘤中的应用流程。
　　具体治疗流程
　　CAR-T细胞治疗在复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中的应用已得到了大量临床实践的验证。国际三大关键性研究ZUMA-1、JULIET和TRANSCEND-NHL-001显示，CAR-T细胞治疗在这一领域取得了显著的疗效。ZUMA-1研究是首个展示CAR-T细胞治疗在复发难治性DLBCL中疗效的大规模临床试验，该研究评估了采用axi-cel（axicabtagene ciloleucel）治疗的效果。结果显示，总反应率（ORR）高达83%，完全缓解率（CRR）在40%至58%之间。JULIET研究则评估了tisagenlecleucel的疗效，同样显示出较高的ORR和CRR。TRANSCEND-NHL-001研究进一步证实了lisocabtagene maraleucel在DLBCL中的显著疗效。相较于传统化疗，CAR-T细胞治疗的疗效有了显著提升，为这些复发难治性患者提供了新的治疗希望。
　　在这些研究中，患者大多经历了多种前期治疗但效果不佳，甚至已经被认为没有其他有效治疗手段。这些试验的成功表明，CAR-T细胞疗法不仅能够显著改善患者的生存期，还能提高患者的生活质量。特别是在完全缓解率方面的提升，意味着许多患者在接受CAR-T治疗后病情得到了彻底控制。
　　CAR-T治疗流程的细节分析：从细胞采集到靶点确定
　　CAR-T细胞治疗的第一步是采集患者的健康淋巴细胞。这一过程通常通过白细胞分离术（apheresis）完成，该技术类似于血液透析，可以从患者的血液中分离出T细胞。这一过程通常在门诊进行，需要几个小时，但患者一般能够耐受。在这一过程中，患者的血液通过一台分离器，其中的T细胞被提取出来，其余的血液成分则被回输到患者体内。确保采集到足够数量的T细胞是成功进行CAR-T治疗的基础。
　　采集到的T细胞随后被送到专门的实验室进行基因改造。在实验室中，通过使用病毒载体（如慢病毒或逆转录病毒）将编码嵌合抗原受体（CAR）的基因引入T细胞。这一过程赋予T细胞识别并攻击特定肿瘤细胞的能力。CAR分子通常由一个识别肿瘤抗原的单链抗体和一个信号传导域组成，这个信号传导域可以激活T细胞的杀伤功能。常用的靶点包括CD19，这是B细胞肿瘤中常见的抗原。通过基因改造，T细胞不仅能够识别肿瘤细胞，还能被激活并杀死这些细胞。
　　预处理化疗与CAR-T细胞回输的过程和注意事项
　　在CAR-T细胞回输前大约一周，患者需要接受预处理化疗。这一过程的目的是降低患者的免疫功能，防止其免疫系统将回输的CAR-T细胞视为外来物质而进行清除。预处理化疗通常使用低剂量的环磷酰胺和氟达拉滨，这些药物可以有效减少体内现有的淋巴细胞数量，从而为CAR-T细胞提供更有利的环境。通过这一步骤，患者体内的免疫抑制状态有助于CAR-T细胞在回输后能够更好地存活和增殖。
　　在预处理化疗后，患者会接受CAR-T细胞的回输。这一过程类似于输血，通常在门诊或住院环境下进行。CAR-T细胞通过静脉输注的方式回到患者体内，整个过程通常在几小时内完成。尽管这一过程看似简单，但需要医疗团队的密切监测，因为回输后的几小时至几天内，患者可能会出现早期的副反应。回输后，CAR-T细胞会在体内识别并攻击肿瘤细胞，产生显著的抗肿瘤效应。
　　CAR-T治疗后的监测和长期管理：平衡疗效与副作用
　　CAR-T细胞回输后，患者通常需要在医院密切监测几周，以观察和处理可能出现的副反应，特别是CRS和神经毒性。CRS的管理通常采用支持疗法，如补液、解热药、以及在中重度CRS时使用IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）和皮质类固醇。这些治疗可以帮助缓解症状，防止CRS发展为更严重的并发症。此外，神经毒性也需要警惕，其表现包括头痛、癫痫发作、意识混乱等。这些症状需要通过严格的神经监测和对症治疗进行管理。
　　在患者顺利度过CRS反应并达到满意的疗效后，CAR-T治疗基本完成，患者可以出院。然而，出院后需要定期随访，以预防疾病复发。随访过程中，医生会通过血液检查、影像学检查和临床评估等手段监测患者的病情变化。如果发现任何复发迹象，可以及时采取相应的治疗措施。定期随访还包括对长期副作用的监测和管理，确保患者的生活质量。
　　总的来说，CAR-T治疗为复发难治性淋巴瘤和骨髓瘤患者提供了一种强有力的治疗选择，尽管其过程复杂且伴随一定风险，但通过严格的监测和管理，大多数患者能够获得显著的疗效并改善生活质量。未来，随着更多临床研究的开展和技术的进步，CAR-T治疗有望在更多类型的癌症中发挥更大的作用，为更多患者带来希望。