返回 2023年10月04日

□邓江红（桂林市人民医院）
　　疾病诊断
　　空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。诊断糖尿病后要进行分型：
　　1.1型糖尿病
　　发病年龄轻，大多<30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。
　　2.2型糖尿病
　　常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。

　　检查方法
　　1.血糖
　　是诊断糖尿病的唯一标准。有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。
　　2.尿糖
　　常为阳性。血糖浓度超过肾糖阈(160～180毫克/分升)时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。
　　3.尿酮体
　　酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。
　　4.糖基化血红蛋白(HbA1c)
　　是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，HbA1c水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。
　　5.糖化血清蛋白
　　是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。
　　6.血清胰岛素和C肽水平
　　反映胰岛β细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。
　　7.血脂
　　糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。

　　饮食治疗
　　各种类型糖尿病基础治疗的首要措施。饮食治疗的原则是：控制总热量和体重。减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。
　　1.脂肪：膳食中脂肪所提供的能量不超过总能量的30%，饱和脂肪酸的摄入量不超过总能量的10%。食物中胆固醇摄入量<300mg/日。
　　2.碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-60%。
　　3.蛋白质：肾功能正常者，推荐蛋白质的摄入量占总能量的10%-15%，有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量<0.8g/kg体重/日；从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食<0.6g/kg体重/日，并同时补充复方a-酮酸制剂。
　　4.饮酒：不推荐糖尿病患者饮酒。每日不超过1-2份标准量。
　　5.食盐：食盐摄入量限制在每天6g以内，高血压患者更应严格限制摄入量。

　　不能吃的食物
　　少吃水果和高糖多盐食物、忌饮酒

　　药物治疗
　　1.双胍类：适用于2型糖尿病，尤其肥胖者应为首选药物。制剂有①苯乙双胍，②二甲双胍。目前最为常用的是二甲双胍。
　　2.磺脲类：适用于胰岛B细胞尚有功能，而无严重肝、肾功能障碍的糖尿病患者。
　　磺脲类药物有甲苯磺丁脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。磺脲类药物还有一些缓释和控释剂型，例如格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等。
　　3.苯甲酸衍生物类促泌剂：包括瑞格列奈及那格列奈。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。
　　4.α－糖苷酶抑制剂：能改善餐后血糖的高峰。主要包括①阿卡波糖，②伏格列波糖等。
　　5.噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：适应于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病。主要包括①罗格列酮，②吡格列酮。

　　胰岛素治疗：
　　1．胰岛素的种类
　　按来源分类，有动物胰岛素（猪、牛）和基因重组人胰岛素，人胰岛素的制剂免疫反应较轻，不易产生抗体。
　　按起效时间分成不同类型制剂。
　　（1）短效胰岛素，起效快，而作用时间短。常规属于短效胰岛素。制剂透明。
　　（2）中效胰岛素，起效时间、峰值和作用时间皆较短效胰岛素长。最常用的是NPH。
　　（3）预混胰岛素：50R：50%NPH胰岛素和50%常规胰岛素的混合液；30R：70%NPH胰岛素和30%正规胰岛素的混合液。
　　（4）超短效胰岛素类似物：餐时注射，作用时间短。有赖脯胰岛素和门冬胰岛素两种。
　　（5）长效胰岛素类似物：作用时间长，作为基础量胰岛素的补充。如甘精胰岛素和地特胰岛素。
　　（6）超长效胰岛素类似物：作用时间更长，例如德谷胰岛素。
　　2．胰岛素的起始治疗
　　（1）1型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗。
　　（2）2型糖尿病患者经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。
　　（3）新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物。
　　（4）在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
　　（5）特殊情况下胰岛素的应用：
　　初诊糖尿病患者的高血糖，围手术期，感染，妊娠。