返回 2023年10月03日

□沈林艳（桂林市中西医结合医院）
　　经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。
　　ERCP相关系列内镜治疗技术包括：经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、球囊和网篮取石术、经内镜十二指肠乳头括约肌球囊扩张术(EPBD)及探条扩张术、经内镜十二指肠乳头括约肌大球囊扩张术（EPLBD）、内镜下鼻胆管引流(ENBD)、内镜下胆管内塑料支架引流术(ERBD)、内镜下胆管金属支架引流术(EBMSD)、经内镜逆行胰管支架引流术(ERPD)、胆道活检术等。
　　由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。
　　国际发展史：1968年美国学者William McCune首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了治疗性ERCP时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创治疗。
　　国内发展史：我国ERCP技术起步于二十世纪七十年代，经过几代内镜工作者的不懈努力，目前已日益成熟和普及。目前我国ERCP的插管成功率可达95%以上，已经达到国际先进水平。
　　胆总管结石的诊断：典型的胆总管结石患者表现为腹痛、寒战高热和黄疸(Charcot 三联征)，甚至合并血压下降及神经精神症状(Reynolds 五联征)；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性。发作间期可能无明显的症状或体征，另有少数患者始终无明显症状。怀疑存在胆总管结石者，我国2018年指南，推荐首先进行肝生化检测及腹部超声检查，但结果正常者不可完全排除，如临床仍高度怀疑可行进一步检查。推荐 MRCP和EUS作为胆总管结石患者的精确检查方法，可结合患者具体情况及所在中心的检查条件具体选择，不建议实施单纯诊断性ERCP操作，不推荐CT作为检测胆总管结石的首选方法，但对疑诊合并恶性肿瘤的患者推荐CT检查。
　　胆总管结石的治疗：
　　（1）单纯胆总管结石的治疗：我国2018年指南推荐无论有无症状，胆总管结石都应治疗。因为即使暂时无症状，胆管结石仍有风险引起胆管炎等严重情况。胆总管结石的治疗方法包括ERCP、腹腔镜手术、开腹手术以及经皮经肝治疗。目前，ERCP是单纯胆总管结石主要治疗方式。单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石。
　　具体的ERCP治疗方式：①EST及内镜下乳头括约肌球囊扩张术(endoscopypic papillary balloon dilation，EPBD)；②球囊和网篮取石；③胆管引流。
　　（2）胆总管结石合并急性化脓性胆管炎的ERCP治疗：需行内镜下胆管引流或取石治疗。在多种胆汁引流的方法中，EST联合 ENBD引流死亡率较低。
　　（3）胆总管结石合并胆囊结石的ERCP治疗：2018年指南推荐意见：胆总管结石合并胆囊结石的患者可优选ERCP胆管取石联合腹腔镜胆囊切除分别取石的方法治疗。
　　（4）困难胆管结石的处理意见：“困难”结石的定义：采用常规取石技术仍未能取出结石。与处置“困难”相关的因素主要包括：直径＞15mm；结石数量＞10枚；结石形态不规则；胆管结构复杂(如胆管结石远端狭窄、成角等)；肝内胆管结石；上消化道解剖结构异常，Mirizzi综合征等。对于处置困难结石，EST联合内镜下乳头括约肌大球囊扩张术(EPLBD可作为EST单独处置的一项替代手段，EPLBD联用EST结石取净率在94%～100%之间，而并发症发生率无明显升高，并降低了手术时间长所导致的高并发症发生率。
　　对70岁以上或体弱患者，不能耐受其他内镜或手术操作，胆道支架置入术可作为内镜取石的替代方法以保证患者有足够的胆汁引流。因特殊原因内镜下取石无法进行时，建议短期使用胆管支架保证胆汁引流，后期再进行内镜检查或手术。