返回 2025年07月08日

熊利明（桂林市人民医院）
　　一、致命的“心脏地震”：认识急性心肌梗死
　　急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血坏死的危急重症，全球每3秒就有1人发病，我国每年超100万例，死亡率高达10%-30%。其本质是心脏的“供血供氧系统”（冠状动脉）突发故障，引发心肌细胞大面积缺血坏死。心肌细胞不可再生，坏死区域将永久丧失功能，导致心力衰竭、恶性心律失常等致命并发症。
　　病理机制：从斑块破裂到心脏“罢工”
　　1.斑块破裂：随着年龄的增大以及一些基础疾病，如高血压、高血脂、吸烟等因使动脉粥样硬化，斑块形成，在一定的因素影响下，斑块破裂，触发血小板聚集形成血栓。
　　2.血流中断：血栓完全堵塞冠状动脉，心肌细胞因缺血缺氧在20-30分钟内开始坏死。
　　3.连锁反应：坏死心肌释放毒素，引发全身炎症反应、心源性休克甚至猝死。
　　二、警惕不典型症状的识别
　　1.典型症状：胸痛的“红色警报”
　　压榨性胸痛：胸骨后或心前区持续性压迫感、烧灼感，常伴濒死感、冷汗、恶心呕吐。
　　放射痛：疼痛向左肩、背部、下颌、颈部放射，易误诊为关节痛或牙痛。
　　持续时间：超过15分钟未缓解，硝酸甘油无效（心绞痛通常5分钟内缓解）。
　　2.高危人群的“伪装症状”
　　无痛性心梗：糖尿病患者、老年人及女性可能出现无痛性胸闷、呼吸困难、晕厥。
　　消化道症状：上腹痛、恶心呕吐（易误诊为胃病）。
　　神经系统症状：突发头晕、乏力、意识模糊。
　　三、黄金120分钟：分秒必争的急救法则
　　1.现场处置四步法
　　立即拨打120：明确告知“高危胸痛，疑是心梗”，优先送往具备介入治疗能力的胸痛中心。
　　绝对卧床：平卧或半卧位，减少心脏负荷，避免用力大小便，禁止自行活动或服药。
　　规范用药：
　　硝酸甘油：舌下含服1片（血压≥90/60mmHg适用），5分钟无效不再重复。
　　阿司匹林：300mg嚼服（排除出血风险），氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg（需医生指导）。
　　心肺复苏（CPR）：若患者意识丧失、无呼吸或仅有濒死喘息，立即心肺复苏：胸外按压（100-120次/分钟）+人工呼吸（30：2），有条件尽早使用除颤仪或AED除颤。
　　2.送医禁忌
　　拒绝自驾：救护车配备除颤仪、急救药品及心电监护，可提前启动导管室准备。
　　慎用药物：未确诊前禁用吗啡、强心药，低血压患者禁用硝酸甘油。
　　四、生死时速：院内救治的关键窗口
　　1.诊断“三剑客”
　　心电图：10分钟内完成18导联心电图，识别ST段抬高或压低，如心电图未典型的ST段抬高性心肌梗死，可以不用等酶学结果，立即启动介入导管室准备急诊介入治疗。
　　心肌酶谱：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）在2-4小时开始升高，6-8小时达峰。
　　超声心动图：评估室壁运动异常及心脏功能。
　　部分病人初次检查不能明确诊断，流程症状仍持续时，需半小时后复查心电图，酶学检查，动态观察其变化。
　　2.再灌注治疗的“黄金双通道”
　　经皮冠状动脉介入（PCI）：发病12小时内（尤其前3小时）行支架植入，开通血管成功率＞95%，可降低死亡率25%。
　　溶栓治疗：无法PCI时，12小时内使用尿激酶、阿替普酶溶栓，需在发病后3-6小时内进行。
　　转运至有介入条件的胸痛中心时间大于2小时的，无溶栓禁忌的，可先溶栓后再转。
　　3.并发症防治
　　急性心肌梗死常并发心律失常，需及时予以相应处理：利多卡因控制室性早搏，胺碘酮转复房颤。
　　急性心肌梗死常并发心力衰竭：可予以利尿剂减轻肺水肿，血管活性药物维持血压。
　　急性心肌梗死常并发心源性休克：予以药物治疗不能纠正休克的患者可考虑主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环或ECMO支持。
　　五、防患未然：从生活方式到疾病管理
　　1.一级预防：切断危险因素
　　控制“三高”：血压＜140/90mmHg，LDL-C＜1.8mmol/L，空腹血糖＜7mmol/L。
　　戒烟限酒：吸烟者心梗风险增加2-4倍，酒精摄入量男性＜25g/天。
　　健康饮食：DASH饮食模式（低盐、低脂、高纤维），每日盐摄入＜5g。
　　2.二级预防：支架术后管理
　　双联抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛至少12个月。
　　心脏康复：发病后1-3个月开始有氧运动（如步行、太极），每周3-5次，每次30分钟。
　　心理干预：焦虑抑郁筛查，必要时心理疏导或药物干预。
　　六、认知误区：这些做法正在致命
　　1.盲目服用硝酸甘油：低血压、右室梗死患者禁用，可能引发严重低血压。
　　2.强行喂水：昏迷患者误吸导致吸入性肺炎或窒息。
　　3.迷信偏方：针刺放血、拍打肘窝等延误救治。
　　4.忽视康复：支架术后停药导致再狭窄率高达30%。
　　七、结语：与死神争夺生命的每一分钟
　　急性心肌梗死救治是“团队作战”，从患者自救到120转运、急诊PCI、术后管理，每个环节都关乎生死。记住：胸痛不是小事，时间就是心肌，时间就是生命！