返回 2024年04月08日

□唐婷（桂林市中西医结合医院内三科）
　　儿童炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种特殊的肠炎，指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病。包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和未定型IBD（IBD unclassified，IBDU）。

　　一、儿童CD的诊断
　　儿童CD缺乏诊断的金标准，需要结合临床表现、内镜检查、组织病理学检查以及影像学检查进行综合分析，采取排除诊断法，主要排除肠结核、其他慢性肠道感染性疾病、肠道恶性肿瘤以及自身免疫性疾病的肠道病变，并随访观察。具体的诊断依据如下：
　　（1）发病年龄：儿童CD最常发生于学龄期和青春期，发病高峰年龄为9～17岁。
　　（2）临床表现：多种多样，包括慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛伴明显体重下降、生长发育迟缓，可有腹泻、腹部肿块、肠瘘、肛周病变以及发热、贫血等全身性表现。经典的“三联征”（腹痛、腹泻和体重下降）只在25%的CD患儿中出现，少部分CD患儿以肛周脓肿和肛周瘘管起病。
　　（3）内镜检查：结肠镜检查是CD诊断的首选检查，镜检应达回肠末端。典型的内镜下表现为病变呈节段性、跳跃性、非对称性分布，可见阿弗他溃疡、裂隙样溃疡、纵行溃疡、铺路石样肠黏膜、肠腔狭窄、肠壁僵硬等。对于疑似IBD的患儿需常规进行胃镜检查和小肠镜检查，小肠镜检查优先考虑胶囊小肠镜，气囊辅助式小肠镜只在特殊情况下考虑，如经胃镜、结肠镜检查联合组织活检以及胶囊小肠镜检查后，仍不能确定IBD者，需考虑气囊辅助式小肠镜进行组织活检。
　　（4）组织病理学检查：内镜活检要求多段（包括病变部位和非病变部位）、多点取材。常规组织病理学检查以外，加抗酸染色、结核杆菌的核酸检测、EB病毒的免疫组织化学及原位杂交、巨细胞病毒免疫组织化学等检查明确是否存在结核杆菌、EB病毒及巨细胞病毒感染。
　　（5）影像学检查：初诊患儿用磁共振小肠成像（magnetic resonance enterography，MRE）或小肠CT造影（computed tomography enterography，CTE）评估小肠病变，可发现IBD的特征性改变、评估肠道的炎症范围以及破坏的程度（狭窄或穿孔性病变）。对于年龄小于6岁患儿首选MRE进行小肠影像学检查。盆腔磁共振平扫+增强：用于检查疑似或合并肛周病变的CD患儿，评估肛瘘及肛周脓肿的位置及范围，评估手术及对药物治疗疗效。
　　完整的CD诊断包括临床类型、疾病活动度、有无并发症（狭窄、肛瘘）等。CD诊断成立后，需进行全面评估病情，以便于制定治疗方案。

　　二、儿童UC的诊断
　　儿童UC的诊断也缺乏金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查及组织病理学检查，尤其是典型的内镜下连续性结肠慢性炎症及组织学表现，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。
　　（1）临床表现：持续性血便伴腹泻是UC的最常见临床症状，伴不同程度的全身症状，包括关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。肠外表现在6岁以上患儿多见。
　　（2）结肠镜检查：典型UC病变多从直肠开始，逐渐向近端发展，呈连续弥漫的黏膜炎症。
　　（3）组织病理学检查：特征性的组织学表现为隐窝结构改变和炎性浸润。①隐窝结构改变，包括隐窝的分支、扭曲、萎缩和黏膜表面的不规则。②炎性浸润，即局灶性或弥散的基底部浆细胞增多。
　　（4）不典型UC：对于儿童UC，典型的表现不多见，需认识5种不典型病变。包括直肠赦免、短病程、盲肠斑片、上消化道累及、急性重度UC。
　　儿童UC的诊断成立后，需进行病情的全面评估，包括临床类型、病变范围和疾病活动度。临床类型分为初发型和慢性复发型。疾病活动性的严重程度包括活动期和缓解期，活动期的疾病按严重程度分为轻、中、重度。
　　儿童IBD的诊断虽然困难，但是桂林市中西医结合医院这支由消化内科、儿科、普外科、肛肠外科、病理科、检验科、放射科、药学部、营养科等部门组成的多学科会诊团队（MDT）已经积累了一定的临床经验，建立了规范的诊疗流程，给患儿和家属带来了希望。