返回 2023年10月07日

□马巍梅（桂林医学院附属医院乳腺甲状腺外科）
　　随着恶性肿瘤诊治技术的进步，国内乳腺癌患者5年生存率已超过80%，肿瘤幸存者的生育问题及未来的生活质量越来越受到关注。国内“二孩政策”和“三孩政策”相继放开，妊娠及生育次数的增加、女性生育年龄的推迟，妊娠期乳腺癌（breast cancer occurs during pregnancy，PrBC）这一特殊人群生育力的保护及需求应予以充分重视。
　　各类权威指南也都支持乳腺癌患者在合适的时机妊娠，所以，妊娠并不是乳腺癌患者的禁忌。
　　那么，患者要如何兼顾好“乳腺癌治疗”和“怀孕”这两件事情呢？
　　简单来说，共分为三步：
　　1.保护孕育的土地：生育力保存；
　　2.播撒生命的种子：选择妊娠时机；
　　3.打赢乳腺癌保卫战：妊娠后治疗。

　　生育力保存及卵巢功能保护
　　1.适应人群
　　（1）患者有生育要求或预期生育打算；
　　（2）年龄≤40岁(可视卵巢储备和个人情况适当放宽)；
　　（3）低-中度复发风险患者 (高风险慎重考虑)；
　　（4）乳腺癌治疗方案，有造成卵巢功能衰竭风险，或对生育有不利影响；
　　（5）距化疗开始有1-3周时间窗口。
　　2.禁忌证
　　（1）肿瘤远处转移；
　　（2）患者预后和远期生存率差 (相对禁忌)；
　　（3）存在辅助生殖技术的禁忌证。
　　3.根据ESO-ESMO、ASCO指南的建议，最佳的生育力保存介入时间是在肿瘤治疗之前询问患者的意愿，并开始生育力保存的相关准备。
　　目前生育力保存技术逐步发展，许多方法可用于保护年轻乳腺癌患者的卵巢功能，包括体外的冷冻保存技术和/或GnRH激动剂的保护性治疗。但是，这些方法有各自的优势和弊端。
　　（1）卵子冷冻和胚胎冷冻：
　　胚胎冻存是目前世界公认的一种成熟的生育力保护方法，要求为已婚女性，涉及卵母细胞获取、体外受精、胚胎冷冻及成熟卵母细胞冷冻。实施卵子冷冻或者胚胎冷冻需要在有经验的生殖中心进行，并通过促排卵以获取足够多的卵子。
　　建议促排卵方案实施前行乳腺癌手术切除病灶以降低肿瘤负荷，可能对于患者更为有利。
　　（2）卵巢组织冷冻：
　　卵巢组织冷冻不仅仅保存了生殖细胞，还保存了可恢复生殖内分泌的卵巢组织，是青春期前女性唯一可用的体外生育力保存策略，同时也是已经开始化疗（1-2个周期以内）的女性可以采取的生育力保存方式。
　　（3）促性腺激素释放激素激动剂：
　　大多数数据显示，促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）不足以保护卵巢免受化疗损伤，因此，国际学术组织不建议将GnRHa作为唯一的生育力保护方法。GnRHa的卵巢保护作用还需要更多的研究来证实。同时指南也指出，化疗期间同时使用GnRH类似物并不能取代已建立的保留生育能力的方法，应优先考虑胚胎、卵母细胞或卵巢组织冷冻等已经经过验证的生育力保存方法。
　　患者若携带BRCA1/2胚系突变，首选冻卵/冻胚，因为卵巢组织冷冻回移存在卵巢癌发生的风险。
　　患者的生育受到多方面的影响，任何生育力保存方式并不能保证正常健康生育。

　　妊娠时间的选择
　　根据最新的文献和指南，乳腺癌患者的生育方案建议如下：
　　1.乳腺原位癌患者手术和放疗结束后；
　　2.淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年；
　　3.淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年；
　　4.需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月停止内分泌治疗，例如诺雷得、三苯氧胺或其他雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators，SERM），直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。

　　妊娠后抗肿瘤治疗
　　ESO-ESMO第4版《年轻女性乳腺癌国际共识指南》(BCY4)建议，对于激素受体阳性的乳腺癌患者在准备怀孕前应完成至少18-24个月的内分泌治疗。在分娩和母乳喂养后，应根据最初的计划恢复和完成治疗。
　　乳腺癌的发病年龄日益趋于年轻化，多数年轻乳腺癌患者有较强烈生育诉求。研究发现，乳腺癌患者治疗后进行妊娠，对其预后并没有造成负面影响。
　　文中对乳腺癌患者确诊后如何能够安全且顺利的备孕进行了介绍，但我们仍建议，对于年轻乳腺癌女性患者在开始任何治疗之前，如果有意愿保留生育能力，应该接受乳腺科和生殖科专家的意见。
　　希望每个有意愿做妈妈的乳腺癌女性能够得偿所愿，享受与宝贝在一起的快乐时光，陪伴孩子健康快乐地成长。