返回 2023年09月19日

□仇付龙（桂林医学院第二附属医院神经内科 广西医疗卫生重点[培育]学科）
　　门诊中，对于头痛的患者，医师通常会做一些针对性的询问，比如疼痛的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重及缓解因素，既往有无用药，饮酒、咖啡，是否熬夜等情况。经常会有患者抱怨“我就是头痛，快点帮我止痛”“你们医生就喜欢开大额检查”。今天我跟大家聊聊头痛，这个大家既熟悉又陌生问题。
　　头痛是我们临床工作中的常见的症状，指眉弓与枕外粗隆连线以上头部组织以疼痛为主要表现的疾病。头痛与面部疼痛是不同的，但日常生活中两者又容易并存，因此咱们共同探讨。
　　头痛症状的产生是由颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受激惹，经痛觉传导通路将信号传递至大脑皮层，产生疼痛信号。咱们的脑部痛觉感受器主要集中在：脑膜、上下矢状窦周围、脑大血管周边。脑组织中是没有痛觉感受器的。头颈部痛觉敏感区集中于头皮、皮下组织、腱膜 及骨膜，头颈部的血管及肌肉，三叉、迷走、舌咽神经等部位。部位不同，病因不同，也决定头痛类型也各不相同。
　　根据病因，头痛可分为原发性头痛、继发性头痛。原发性头痛常见类型有偏头痛、紧张型头痛、三叉神经自主性头痛等。原发性头痛多反复发作，有呈搏动样、紧箍感、针刺感等，部位游走不固定。头痛表现多样，病情相对较轻。继发性头痛病因较多，涉及脑血管性、感染性、炎症性、肿瘤占位性等情况。此类型头痛部位多相对固定，持续时间较长。如脑出血所致头痛，常被描述为爆炸样、撕裂样头痛，常合并语言、运动、感觉等神经功能损害表现。蛛网膜下腔出血骤然起病，又撕裂样感觉，症状持续存在，阵法搏动样加重，常伴血压、心率及瞳孔的急剧变化，甚至合并意识障碍。静脉窦血栓形成多表现为持续性头痛，进行性加重，数小时或数天达到高峰，可合并类似脑卒中表现，部分病人合并痫性发作。脑炎、脑膜炎相关头痛多伴有发热，脑炎常伴精神行为异常，脑膜炎头痛常伴颈抵抗及其他脑膜刺激征表现。脑膜瘤及其他良性占位所致头痛多慢性起病，持续长达数年甚至数十年；鼻咽癌所致头痛部位多较固定，常伴抽吸性血痰。如果头痛伴随发热、剧烈恶心呕吐、颜面部或肢体麻木、肢体无力、言语不清、大小便障碍、癫痫发作等情况，需注意考虑继发性头痛，需尽快完善CT/MR等影像检查，必要时甚腰穿检查。
　　头痛部位有助于医生分析判断，进行针对性检查。如全头部疼痛，常见如下疾病：脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压头痛、高颅压性头痛等；偏侧头痛，常见于偏头痛、副鼻窦炎性头痛、耳源性头痛、牙源性头痛等。前额部头痛，常见于后颅窝肿瘤、小脑幕上肿瘤、副鼻窦炎性头痛、丛集性头痛等；眼部疼痛，常见于高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、一氧化碳中毒性头痛；眶周疼痛常见于高颅压性头痛、副鼻窦炎症、鼻咽癌、海绵窦炎症、眶上裂综合征等疾病。颞部疼痛，常见于垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤等。带状疱疹性三叉神经痛常先出现沿神经根分布的针扎、火烧样疼痛，数小时至数天达高峰，疼痛随疱疹出而逐步缓解；低颅压性头痛与体位改变关系密切。
　　治疗方面专科医师通常不会过早止痛，以免掩盖或延误病情。通常病因治疗为主，如脑出血，评估大小，如占位效应明显，需立即脱水降颅压治疗，并积极安排手术；如自发性蛛网膜下腔出血，需立即完善CTA或DSA检查，如明确有动脉瘤，需尽早行填塞或夹闭手术；如考虑静脉窦血栓形成，有高颅压表现，需脱水降颅压并及早抗凝治疗；如为脑炎或脑膜炎患者，需明确致病微生物，早期抗病毒或抗感染治疗，有高颅压征象，及早脱水降颅压治疗。对病因不明确患者，排外常见且危重因素所致头痛后，可对症止痛治疗。药物方面通常有如下选择：非甾体类抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸钠、萘普生等；针对神经痛方面：如普瑞巴林、加巴喷丁等；阿片类止痛药物，如吗啡、喷他佐辛、芬太尼等；扩张脑血管类如尼莫地平等。
　　希望通过以上内容，大家对于头痛有个大致认识，增进医患互信，缩短诊查范围，节约诊疗成本。