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为什么ICU患者需要特别的营养支持和液体管理？
桂林日报
作者：
新闻 时间:2023年10月12日 来源:桂林日报
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□黄小芳（百色市人民医院）
营养支持和液体管理是危重症患者临床治疗的重要组成部分，它们不仅影响患者的生理功能和代谢状态，还与患者的预后密切相关。本文将从以下几个方面简要介绍营养支持和液体管理对ICU患者的影响和策略：
1.营养支持对ICU患者的影响
危重症患者常常处于高分解代谢状态，导致能量消耗增加、营养素需求增加、肌肉萎缩和免疫功能下降。如果不能及时提供适当的营养支持，患者将面临营养不良的风险，进而增加感染、器官衰竭、延长机械通气和ICU住院时间、降低生存质量和生存率等不良后果。
营养支持的目的是为危重症患者提供足够的能量和蛋白质，以维持或改善其营养状况，减少并发症，促进康复。营养支持的方式主要有肠内营养 (enteral nutrition，EN)和肠外营养(parenteral nutrition，PN)两种。一般来说，如果患者的胃肠道功能正常或部分受损，应优先选择肠内营养，因为肠内营养可以保护胃肠道屏障功能，减少细菌移位和感染，降低治疗费用。如果患者不能耐受或不能满足需要的肠内营养，可以考虑补充或替代肠外营养。
2.营养支持对ICU患者的策略
为了实施有效和安全的营养支持，需要制定合理的营养支持策略，包括以下几个方面：
营养风险评估：应在ICU入住后24小时内对所有患者进行营养风险评估，以确定是否需要营养支持以及何时开始。常用的评估工具有NUTRIC评分、ESPEN评分等。
营养需求评估：应根据患者的年龄、性别、体重、身高、疾病类型、代谢状态等因素，结合间接测热法或预测方程等方法，估算患者的能量和蛋白质需求。一般来说，危重症患者的能量需求为25～30 kcal/kg/d，蛋白质需求为1.2～2.0 g/kg/d。
营养支持方式选择：应根据患者的胃肠道功能、预后、并发症等因素，选择合适的肠内营养或肠外营养方式。如果选择肠内营养，还应考虑鼻饲管或空肠营养管的放置、营养液的种类、输注速度、胃残余量的监测等细节。如果选择肠外营养，还应考虑中心静脉或外周静脉的通路、营养液的配方、输注时间、血糖的控制等问题。
营养支持效果评估：应定期监测患者的营养状况、生化指标、并发症、预后等指标，以评估营养支持的效果和安全性，及时调整营养支持方案。
3.液体管理对ICU患者的影响
液体管理是危重症患者循环支持的重要组成部分，它涉及液体的类型、量、速度和时间等因素。液体管理的目的是维持患者的有效循环血容量，保证器官灌注和氧输送，同时避免液体过多或过少导致的不良后果。
液体管理对ICU患者的影响是双向的，既有益处也有危害。适当的液体管理可以改善患者的血流动力学，降低缺血性器官损伤，提高生存率。过度或不足的液体管理则可能导致血压异常、心功能不全、肺水肿、急性肾损伤、水电解质紊乱、凝血功能障碍等，并增加机械通气和ICU住院时间，降低生存率。
4.液体管理对ICU患者的策略
为了实施有效和安全的液体管理，需要制定合理的液体管理策略，包括以下几个方面：
液体需求评估：应根据患者的病情、失液量、尿量、中心静脉压、中心静脉氧饱和度等参数，估算患者的液体需求。一般来说，危重症患者的维持液量为30～40 ml/kg/d，失血或缺水时应及时补充相应量的液体。
液体类型选择：应根据患者的酸碱平衡、电解质平衡、胶体渗透压等因素，选择合适的晶体液或胶体液。晶体液主要有生理盐水、乳酸钠林格氏液等，胶体液主要有白蛋白溶液、羟乙基淀粉溶液等。晶体液易扩散到细胞外间隙，胶体液易停留在血管内。
液体输注控制：应根据患者的循环状态和容量反应性，控制液体输注的速度和时间。一般来说，危重症患者在初始阶段可以快速输注大量液体以纠正低血容量状态，但在稳定阶段应减少或停止输注以避免容量负荷过重。
液体监测评估：应定期监测患者的液体平衡、血流动力学、尿量、血气分析、血清电解质、血红蛋白等指标，以评估液体管理的效果和安全性，及时调整液体管理方案。
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