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冒名就医、医院未核对就诊人信息……
桂林医保通报典型案例 这些行为涉嫌违法违规
桂林日报
作者：
新闻 时间:2023年01月06日 来源:桂林日报
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□本报记者陈静 通讯员唐齐
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。日前，桂林市医保局分别对统筹区内部分定点医疗机构和定点零售药店相关负责人进行了集体约谈和警示教育，并通报了相关典型案例。这些案例涉及冒名就医、医院未核对就诊人员信息等违法违规行为。上述行为严重扰乱了国家医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益。
市医保局工作人员提醒，广大参保人员要增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证)，不出租、不出借，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、超量开药并转卖药品、重复享受医保待遇、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为，请及时向当地医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，合力守护人民群众的“救命钱”。
使用他人医疗保障凭证冒名就医
2021年11月，平乐县医保局接到群众反映，称其住院资料在就诊医院无法查询。经平乐县医保局进一步调查发现，2018年平乐县居民潘某梅雇用吴某进（非参保人）在施工时发生意外，吴某进不慎跌伤，潘某梅使用其叔叔潘某山（特困户）的身份信息为吴某进办理了两次住院手续，违规报销医疗保险基金和医疗救助基金共计58528.64元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，平乐县医保局做出如下处理：1.追缴潘某梅违规报销的全部医疗保险基金和医疗救助基金58528.64元；2.约谈涉事医院平乐县人民医院和平乐昭州医院领导和相关责任医护人员，责令院方自查整改，并对相关责任人员进行处理；3.对潘某山提供本人身份证件交由他人冒名使用的违法行为进行约谈和警示教育；4.将潘某梅就医骗保违法线索依法移送公安机关进行侦办。目前，损失的医疗保险基金和医疗救助基金58528.64元已全部追回。潘某梅涉嫌欺诈骗保的违法行为，经平乐县人民法院审理认定构成诈骗罪，判处其有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币一万元。
冒用已故人员医疗保障凭证就医骗保
2022年1月，资源县医疗保障局根据审计反馈结果进一步调查发现，该县参保人李某在其丈夫死亡后仍使用其夫的医疗保障凭证和门诊特殊慢性病治疗卡购药供其哥哥使用，违规使用医保基金1174.42元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，资源县医保局处理如下：1.约谈和警示教育李某和李某哥哥；2.责令其退回违规使用的医保基金，并依法处以2倍行政罚款。目前，损失的医保基金1174.42元已追回，2倍行政罚款2348.84元已全部缴纳。
类似的情况也发生在永福县。2021年11月，永福县医保局根据审计反馈结果进一步调查发现，该县罗锦镇某养老院工作人员利用已过世五保户韦某的慢性病卡先后4次到永福县人民医院开“高血压（高危组）”等慢性病药，给患同种慢性病的养老院其他老人使用。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，永福县医保局处理如下：1.对该养老院相关人员进行约谈和警示教育，并责令退还违规金额730.31元；2.对永福县人民医院及当事医生进行约谈并责令限期整改。
医院未核对就诊人员身份信息造成医保基金损失
2022年3月，平乐县医保局依据审计反馈结果进一步调查发现，参保人员钱某武于2020年11月过世，但次月在平乐源头健民医院住院信息系统显示仍有住院就诊记录，其中医保基金和医疗救助基金支付2464.02元。
依据《桂林市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，平乐县医保局处理如下：1.追缴全部违规金额2464.02元；2.给予平乐源头健民医院全县通报批评；3.责成平乐源头健民医院对相关责任人员进行处理。
记者从市医保局了解到，去年以来全市共检查定点医药机构2386家，查处990家，处理违法违规个人80人，累计追回（含拒付）医保资金超7000万元，核查上级部门转办和群众举报线索等11起，向纪检监察和司法机关分别移送案件1起和5起。市医保局相关负责人表示，下一步将加大自查自纠工作推进力度，对不认真自查自纠、在监督检查中发现问题的定点医药机构一律从严处理，涉嫌违法的移交公安机关追究法律责任，涉及公职人员的移交纪委监委处理。希望全社会积极参与，提供医保领域违法违规线索，争取曝光一批典型案例，形成有效威慑。
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