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儿童炎症性肠病的具体治疗方案
桂林日报
作者：
新闻 时间:2024年04月29日 来源:桂林日报
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□唐婷（桂林市中西医结合医院内三科）
儿童炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），是一种特殊的慢性肠炎，反复发作，时轻时重，需长期治疗，治疗的目标是诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，促进生长发育，改善患儿生存质量，将药物不良反应维持在最低水平，治疗的方案包括诱导缓解和维持缓解，需根据病情变化及时调整治疗方案，更应该做好长期随访和管理。
一、儿童CD的治疗方案
CD初始治疗方案的制定可参考儿童克罗恩病活动指数（PCDAI）、内镜下病变的严重程度以及疾病累及部位进行个体化选择。
（一）诱导缓解
可采用“升阶梯”或“降阶梯”的治疗方案诱导缓解。
1.升阶梯治疗方案，采用全肠内营养（exclusive enteral nutrition，EEN）或糖皮质激素作为一线诱导缓解治疗，EEN治疗6～12周，激素治疗1～3个月，若一线诱导缓解治疗方案无效或出现不良反应再选择免疫抑制剂作为二线治疗方案诱导缓解和维持缓解。
2.降阶梯治疗方案，如果存在内镜下深溃疡、充分诱导缓解治疗后仍持续为重度活动、病变广泛、生长迟缓（年龄别身高Z值在-2.5以下）、严重骨质疏松、起病时即存在狭窄或穿孔、严重肛周病变等危险因素，提示患儿预后差，需要早期生物制剂治疗进行诱导缓解，即降阶梯治疗。
（二）维持缓解和停药策略
诱导缓解后以免疫抑制剂进行维持治疗，首选嘌呤类药物。生物制剂诱导缓解者先以生物制剂维持缓解，6～10次后可选用免疫抑制剂继续维持缓解治疗。
维持缓解治疗需数年。若患儿已完全发育，胃镜、结肠镜、MRE或胶囊小肠镜（SBCE）提示黏膜愈合，血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、血清白蛋白水平完全正常，可考虑停药。若有合并用药者，需逐渐撤药。
（三）抗菌药物应用
对于合并肛瘘或肛周脓肿的患儿，推荐应用甲硝唑或三代头孢类抗菌药物。对于有细菌感染依据的患儿，可考虑抗菌药物作为辅助治疗。
二、儿童UC的治疗方案
（一）轻中度UC的治疗
口服氨基水杨酸制剂（5-aminosalicylic acid，5-ASA）是轻中度活动儿童UC的一线诱导及维持缓解药物。对于轻中UC，推荐口服5-ASA作为诱导缓解的一线治疗方案。对于轻中度直肠炎，可考虑局部5-ASA单药治疗。口服与局部5-ASA联合用药较单药口服疗效佳。
口服5-ASA 2周无效可考虑转换治疗方案，如加用局部用药或口服糖皮质激素。以糖皮质激素治疗2～3周后，进行评估，根据儿童溃疡性结肠炎疾病活动指数（PUCAI）调整激素剂量。（1）PUCAI 15～30：考虑维持稳定剂量，持续1周后激素减量；（2）PUCAI>35：增加激素至前1～2周的量，再逐渐减慢速度减量；（3）PUCAI>60或任何时候PUCAI增加20，考虑升级治疗。
对于激素诱导缓解的重度UC患儿推荐用嘌呤类制剂来维持缓解。若重度UC患儿从未接受过5-ASA治疗，且在激素诱导缓解时应答迅速，可考虑用5-ASA来维持缓解。
（二）重度UC的治疗
对于重度UC，需首先评估临床病情、PUCAI；进行血液（血常规、电解质、肝肾功能、白蛋白、C反应蛋白、红细胞沉降率、血培养）及粪便（粪培养、相关病毒及艰难梭菌毒素）等检测；腹部立位X线片明确是否存在中毒性巨结肠。
激素治疗，在静脉用足量甲泼尼龙治疗3天后，需再次评估病情，根据病情调整治疗方案如下，（1）PUCAI<35者继续激素治疗；（2）PUCAI 35～65者可继续激素治疗2～5 d后再评估病情；（3）PUCAI>65者转换为IFX、环孢霉素、他克莫司或手术治疗。
环孢霉素有效者，待症状缓解后改为继续口服（不超过6个月），逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗；4～7天治疗无效者，应及时转手术治疗。
他克莫司作用机制与环孢霉素类似。治疗开始1个月内每1～2周监测血药浓度，欧美国家推荐初始血清药物谷浓度为10～15μg/L，稳定后逐渐减量至5～10μg/L，部分患儿可维持在2μg/L。
有研究提示IFX作为“拯救”治疗有效。
三、随访
建议所有患儿定期随访，以便评估病情发展和及时调整治疗方案。对于活动期IBD患儿，通常应每1～2周随访一次，内容包括临床症状缓解情况以及生长发育和营养状况评估。对于已处于缓解期进行维持治疗的IBD患儿，可每间隔1～3个月随诊。
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